A Diabetes Mellitus é um grupo de doenças metabólicas caracterizada por glicose elevada no sangue que resultam de defeitos na secreção de insulina pelo pâncreas, da sua acção, ou de ambos.
História
A primeira referência à doença é encontrada no Antigo Egipto, no papiro de Ebers datado do século XV antes de Cristo. Areteu da Capadócia, no século II, foi quem pela primeira vez se referiu à doença como “Diabetes” que na língua original queria dizer “Sifão”. Chamou-lhe assim pela eliminação excessiva de água pela urina.
Em 1672, Thomas Willis fez a primeira descrição da doença´como entidade clínica, baseando-se nos seus sintomas típicos. Ao termo “Diabetes” foi acrescentado o termo “Mellitus” que queria dizer “sabor a mel”, devido ao sabor doce da urina.
Tipos de Diabetes
- Diabetes Tipo 1
- Resulta da destruição de células β do pâncreas e frequentemente termina na deficiência absoluta de insulina.
- Diabetes Tipo 2
- Resulta da deficiência progressiva da produção de insulina num contexto de resistência periférica dos tecidos à acção da insulina.
- Diabetes Gestacional
- Surge durante o período gestacional e normalmente reverte após o nascimento.
- Outros tipos específicos
- Defeitos genéticos da função das células β ou da Acção da Insulina
- Patologias do Pâncreas Exócrino e Endocrinopatias
- Induzidos por Fármacos, Químicos ou Infecções
- Formas pouco frequentes de Diabetes auto-Imune.
Fisiopatologia
Doença de etiologia muito variável
Depende essencialmente da interacção de factores genéticos, ambientais e estilos de vida.
Envolve três mecanismos principais que contribuem para a Hiperglicemia:
- Diminuição da secreção de insulina
- Diminuição da utilização da glicose
- Aumento da produção de glicose.
A classificação da Diabetes Mellitus nos seus subgrupos baseia-se principalmente na etiologia e no diferente envolvimento de cada um dos mecanismos fisiopatologicos.
Epidemiologia
Frequência No Mundo:
- 90% - Diabetes Tipo 2
- 5% a 10% - Diabetes Tipo 1
- Menos de 5% representam outras formas específicas.
Em Portugal está calculado quase haja cerca de um milhão de pessoas com Diabetes. (Um estudo efectuado em 2005/2006, apontava estes números para o ano de 2025).
A Associação Protectora dos Diabéticos de Portugal, diz que os casos não diagnosticados rondam 40% do total.
Raça:
- Os hispânicos, afroamericanos, americanos nativos e asiáticos têm um maior risco de desenvolver a doença.
- Relativamente menos comum em descendentes de Europeus (nordeste).
Principais Sinais e Sintomas
- Polidipsia
- Polifagia
- Poliúria
- Fadiga
- Perda de peso.
Principais Complicações Agudas:
- Hiperglicemia
- Hipoglicemia.
Principais Complicações Crónicas:
- Neuropatia
- Pé Diabético
- Retinopatia
- Nefropatia
- Acidente Vascular
- Enfarte Agudo do Miocárdio.
Insulina
Hormona responsável pela redução da glicemia, ao promover a entrada de glicose nas células.
É produzida nas ilhotas de Langerhans, células do pâncreas endócrino.
Quando a produção de insulina é deficiente, a glicose acumula-se no sangue e na urina, destruindo as células por falta de abastecimento, caracterizando um quadro de Diabetes Mellitus.
História
A primeira insulina para ser testada em humanos foi retirada de um pâncreas de um feto de bezerro.
Em Janeiro de 1922, essa insulina purificada, foi testada pela primeira vez em Leonard Thompson, um paciente diabético de 14 anos de idade, que estava em fase terminal no Hospital Geral de Toronto.
Até essa altura a Diabetes era uma doença sem cura e fatal.
Os resultados do teste foram indescritíveis.
Os cientistas percorreram todas as alas com crianças diabéticas, a maioria delas em coma e a morrer de cetoacidose diabética. De cama em cama injetaram o novo extrato purificado.
Depois de injetadas muitas das crianças começaram pouco depois a despertar dos seus comas quase sempre irreversíveis. Os seus familiares já se tinham despedido e estavam conscientes da sua inevitável morte.
Em 1923, Banting e Macleod foram agraciados com o Prémio Nobel de Fisiologia ou Medicina.
A patente da insulina foi vendida à Universidade de Toronto por um dólar.
Indicação para o uso da Insulina
- Tratamento de todos os doentes com Diabetes Mellitus Tipo 1.
- Está também indicada no tratamento de doentes com Diabetes Mellitus Tipo 2 que permanecem mal controlados apesar da terapêutica intensiva com Antidiabéticos Orais.
- Cirurgias e outras situações específicas de pacientes diabéticos.
Interacções
Substâncias que diminuem a acção da Insulina:
- Acetazolamida, antirretrovirais, asparaginase, fenitoína, nicotina, isoniazida, diltiazem, diuréticos, corticoesteróides, levotiroxina, estrogénio, calcitonina, contraceptivos orais, diazóxido, dobutamina, fenotiazinas, ciclofosfamida, litium, epinefrina, morfina, niacina.
Substâncias que aumentam a acção da Insulina (aumentando também o risco de Hipoglicemia):
- Cálcio, IECAs, álcool, tetraciclinas, β-bloqueantes, lítio, esteróides anabolizantes, piridoxina, salicilatos, IMAOs, mebendazole, sulfonamidas, octreotide, pentamidina.
Insulina Endógena
O pâncreas humano produz diariamente cerca de 40-50 unidades de insulina endógena, em adultos normais.
Em indivíduos normais, os níveis plasmáticos de Insulina raramente excedem os 100μU/ml após refeições equilibradas.
Cerca de 8 a 10 minutos depois da ingestão de alimentos inicia-se o aumento da concentração de insulina periférica, que atinge o seu pico aos 30-45 minutos.
Ao pico da concentração de insulina segue-se a diminuição rápida da glicemia pós-prandial, que retorna ao seu nível basal após 90-120 minutos
Quando os níveis de glicose atingem valores inferiores a 80-100 mg/dl cessa a estimulação da libertação de insulina.
Insulina Exógena
As insulinas exógenas podem ser de origem Humana, Bovina, Suína e Sintética.
Existem variadíssimos tipos e cada forma tem uma acção própria e única.
A escolha de uma determinada insulina é sempre médica.
Existem formas que actuam de uma forma rápida, mas têm um tempo de actuação no organismo reduzido.
Outras são lentas, o seu efeito é gradual mas muito prolongado no tempo.
Características que Definem o Tipo de Insulina:
Início de Acção
- O tempo de actuação até começar a baixar os níveis de glicemia.
Pico de Acção
- Quanto tempo demora até que a insulina atinja o pico de eficácia.
Duração de Acção
- Por quanto tempo consegue a insulina manter a redução de glicose no sangue.
Tipos
- Insulina de Acção Prolongada/Ultra Lenta
- Lantus (Glargina)
- Insulina de Acção Intermédia/Lenta
- Insulatard
- Insulina de Acção Rápida
- Actrapid
- Insulina de Acção Curta/Ultra-Rápida
- NovoRapid
- Humalog (lispro)
- Insulinas Combinadas
- Novomix (insulina accão rápida + insulina acção intermédia )
- Mixtard ( insulina acção rápida + insulina acção lenta).
Insulina de Acção Prolongada/Ultra Lenta
Pico de acção mínimo, ideal para actuação basal ao longo de todo o dia.
Normalmente combinada com insulina de acção rápida e ultra rápida em bólus pré-prendial.
Recomendadas duas administrações diárias.
Vários estudos comprovaram que é mais eficaz no controlo dos episódios de hipoglicemia nocturna e nos episódios de hiperglicemia matinal, quando comparada com a Insulina de acção intermédia/Lenta.
Via de Administração: Subcutânea (os microprecipitados acumulam-se no tecido subcutâneo e a insulina é libertada lentamente durante cerca de 24 horas).
Tipos de Insulina e Acções
- Nome Comercial: Levemir e Lantus
- Nome Genérico: Detemir e Galrgine
- Início de Acção: 2 a 4 horas
- Pico de Acção: Mínimo pico de acção ou sem pico
- Duração de Acção: 20 a 24 horas.
Nota: A Insulina Lantus deve ser administrada sempre à mesma hora do dia e deve ser utilizada apenas se a solução tiver aspecto claro e incolor.
Insulina de Acção Intermédia/Lenta
A Insulina Lenta consiste numa mistura que contem 30% de insulina de acção semi-lenta e 70% de insulina de acção ultralenta.
A maioria dos doentes necessita de duas administrações diárias.
Principal vantagem: pode ser misturada com Insulina Regular.
Principal desvantagem: instabilidade, pode ocorrer um fenómeno de floculação quando a insulina não é armazenada em locais refrigerados ou quando é utilizada para além da duração recomendada reduzindo o seu efeito.
Via de Administração: Subcutânea.
Tipos de Insulina e Acções
- Nome Comercial: Insulatard
- Nome Genérico: Insulina Isofânica
- Início de Acção: 2 a 3 horas
- Pico de Acção: 6 a 8 horas
- Duração de Acção: 16 a 20 horas.
Insulina de Acção Rápida
Estas insulinas são análogos da insulina humana, obtidas por tecnologia ADN recombinante.
Devem ser administradas cerca de 30 minutos antes da refeição.
A duração da sua acção é dependente da dose administrada.
É a preparação de insulina mais útil para administração por via endovenosa, particularmente útil no caso de Cetoacidose Diabética ou no Pós-operatório.
Pouco estável para utilização em reservatórios ou bombas de insulina.
Via de Administração: Subcutânea, Intramuscular e Endovenosa.
Tipos de Insulina e Acções
- Nome Comercial: Actrapid
- Nome Genérico: Insulina Acção Rápida
- Início de Acção: 15 a 30 minutos
- Pico de Acção: 2 a 3 horas
- Duração de Acção: 6 a 8 hora.
Insulina de Acção Curta/Ultra Rápida
Devido à modificação laboratorial estes análogos da Insulina Humana tendem a ser mais estáveis sem alterações significativas na sua acção sendo mais rápidas do que qualquer outra preparação de insulina.
É particularmente importantes nos bólus pré-prandiais, podendo ser administrados imediatamente antes das refeições ou mesmo após as mesmas.
A duração é relativamente fixa (aproximadamente 4 horas), não sendo diretamente proporcionais à dose utilizada o que facilita a prevenção da hipoglicemia.
Via de Administração: Subcutânea Intramuscular ou Endovenosa.
Tipos de Insulina e Acções
- Nome Comercial: Hamolog e Novorapid
- Nome Genérico: Insulina Lispro e Insulina Aspártico
- Início de Acção: Menos de 15 minutos
- Pico de Acção: 1 a 2 horas
- Duração de Acção: 3 a 4 hora.
Insulinas Combinadas
Surgiram para aumentar a flexibilidade da terapêutica com insulina, existindo várias misturas pré-preparadas.
As misturas são feitas de acordo com os esquemas de tratamento utilizados:
- Insulina intermédia para simular a secreção basal de insulina
- Insulina rápida ou ultra rápida para simular os bólus pós-prandiais de insulina.
Tipos de Insulina e Acções 1
- Nome Comercial: Mixtard 30
- Nome Genérico: Insulina Neutra Isofano
- Início de Acção: 30 minutos
- Pico de Acção: Duplo (pela combinação da insulina de acção rápida com a insulina de acção lenta numa razão de 30/70)
- Duração de Acção: 16 a 20 hora.
Tipos de Insulina e Acções 2
- Nome Comercial: Novomix 30
- Nome Genérico: Novopen
- Início de Acção: 15 minutos
- Pico de Acção: Duplo (pela combinação da insulina de acção rápida com a insulina de acção lenta numa razão de 30/70)
- Duração de Acção: 16 a 20 hora.
Protocolo Clássico de Insulina Rápida
- Avaliar Glicemia
- Glicemia =/< 80 mg/dl – administrar 2 formulas de Glicose Hipertónica e reavaliar ao fim de 15 minutos
- Glicemia 80 a 200 mg/dl – não administrar insulina
- Glicemia 200 a 300 mg/dl – administrar 4 unidades
- Glicemia 300 a 400 mg/dl – administrar 6 unidades
- Glicemia 400 a 500 mg/dl – administrar 8 unidades
- Glicemia =/> 500 mg/dl – administrar 10 unidades (avaliar glicemia ao fim de 1 hora).
- Reavaliar Glicemia ao fim de 2 horas após a administração da insulina rápida (excepto se glicemia superior a 500 mg/dl), podendo ser necessário novo suplemento de insulina.
- Em caso de cetonémia/cetonúria positiva a insulina rápida deve ser administrada por via IM ou EV, devendo haver conhecimento médico
- Cetonémia positiva se =/>0.6 mmol/L.
Importantes Considerações
Para uma melhor e mais segura acção da insulina devem ter-se em conta alguns aspectos gerais e específicos.
Estes cuidados são fundamentais para garantir que a absorção e acção da insulina é a melhor possível, evitando assim hipo e hiperglicemias, descontrolo dos valores de glicemia, cetoacidose e outras situações:
- Não se deve massajar a zona do corpo em que vai administrar, pois poderá estar a promover um aumento do fluxo sanguíneo nessa zona e assim permitir uma absorção mais rápida que o desejável, podendo provocar uma hipoglicemia e ou descontrolo de valores.
- Da mesma forma deve-se evitar administrar numa zona que tenha sido ou vá ser imediatamente trabalhada numa actividade desportiva.
- A zona abdominal é normalmente menos dolorosa e tem uma absorção mais rápida que numa coxa ou num braço (absorção normal).
- A insulina a uso deve estar à temperatura ambiente (abaixo de 25ºc), temperaturas superiores ao indicado, podem levar a uma absorção mais rápida que o desejável.
- A insulina de reserva deve ser conservada no frigorífico, mas retirada pelo menos meia hora antes do seu uso, caso contrário a sua acção será mais lenta que o desejável.
- Devem-se evitar zonas da pele com temperatura mais elevada (após exposição solar demorada, aquecedores, etc), pois pode aumentar a absorção e acção da insulina, mais do que o desejável.
- Não deve limpar a zona de aplicação com álcool antes da colheita de valor de glicemia, mas sim lavar em água corrente (já foi verificado que havendo algum tipo de açúcar no dedo de colheita, este não é totalmente removido com álcool).
- Uma leitura incorrecta pode levar à toma de uma dose desnecessária de insulina a qual pode provocar uma hipoglicemia e posteriormente uma hiperglicemia ou algum tipo de descontrolo.
- A insulina bifásica (mixtard e novomix), por ser turva deve ser homogeneizada antes da utilização. Deve deve ser agitada de forma específica, deve ser virada lentamente para um lado e para o outro à contagem do segundo, contando entre 10 a 20 segundos.
- A espessura da agulha deve ser tida em conta:
- 5 mm (criança ou indivíduo bastante magro)
- 8 mm (indivíduo com peso não excessivo, sem gordura excessiva no abdómen ou coxa)
- 12 mm (indivíduos obesos/com excesso de gordura localizada no abdómen ou coxas)
- No caso de uma criança ou indivíduo magro e usar uma agulha de 8 ou 12 mm a absorção da insulina será mais rápida que o desejável.
- Do caso de um indivíduo obeso o uso de uma agulha de 5 mm levará a uma absorção será mais lenta.
- A aplicação deve ser realizada com a caneta/agulha num ângulo de 45 º a 90º com a pele do local de aplicação, não devendo esta ficar visível após a picada.
- Após a descarga de insulina deve-se esperar alguns segundos antes de retirar a agulha, para evitar perdas de insulina, garantindo que todas as doses seleccionadas foram aplicadas e absorvidas.
- Deve-se realizar uma rotação dos locais de aplicação, com um espaçamento de 3cm entre os locais, para evitar lipohipertrofias (nódulos de insulina no abdómens que começam a impedir uma absorção adequada, descontrolando os valores, podendo estes subir sem aparente explicação).
- Algum destes aspectos não devidamente seguidos podem originar a curto ou médio prazo hipoglicemias, hiperglicemias, descontrolo dos valores de glicemia e HbA1c (elevados sem explicação), cetoacidose diabética, etc..
- A bomba infusora de insulina é ainda um método pouco usual em Portugal devido aos custos e critérios de "atribuição", mas o seu uso a nível mundial é cada vez maior. Vários estudo têm demosntrado que é uma excelente alternativa ao método tradicional apresentado excelentes resultados.
- Locais de Administração – Via Subcutânea
- A administração da insulina por via subcutânea, aplicação em ângulo de 45 a 90º, evitando lesão no músculo.
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