Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC) – Definição, Estatísticas e Prevalência, Factores de Risco, Sinais Clínicos, Sintomatologia, Diagnóstico, Tratamento e Cuidados de Enfermagem

A Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC) é uma doença caracterizada por limitação crónica dos débitos respiratórios, acompanhada por dificuldade respiratória, tosse, e aumento da produção de expectoração. A DPOC surge em doentes com bronquite crónica e enfisema, caracteriza-se por obstrução persistente das vias aéreas e diminuição dos débitos expiratórios. Na maioria das vezes a obstrução é progressiva embora possa ser parcialmente reversível e acompanhada de hiperactividade brônquica.                                                                    

                                                                                                              (SANTOS et al; 1998,p.32)

Tipos Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica

• Bronquite Crónica
• define-se pela presença de tosse produtiva em pelo menos três meses em dois anos consecutivos. 

• Enfisema Pulmonar
• caracteriza-se pelo alargamento dos espaços aéreos distais aos bronquíolos terminais por destruição das suas paredes, não substituída por fibrose.

Principais Sinais e Sintomas Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica

Bronquite Crónica

•  Peso normal ou obesos;

•  Hipoxemia crónica e hipercapnia;

• Tosse acentuada com expectoração abundante;

• Produção excessiva de muco na árvore brônquica;

•  Exacerbações agudas com expectoração purulenta;

• Falta de ar aos esforços; 

• Ocorrência de cianose (pletórico azul).

Enfisema Pulmonar

•  Magros ou caquéticos;

• São mais velhos e tem uma hipoxemia leve a moderada;

• Tosse discreta e expectoração escassa;

• Falta de ar cada vez maior durante os últimos 3 ou 4 anos;

• Também conhecido como soprador rosado.

Fisiopatologia da Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica

• Destruição gradual dos septos alveolares e leito capilar pulmonar;

• Diminuição da capacidade em oxigenar o sangue;

• Diminuição do débito cardíaco por resistência ao fluxo de sangue; 

• Hiperventilação compensatória;

• Hipoxia generalizada; 

• Destruição das propriedades elásticas do pulmão e perda da retracção e suporte;

• Aumento da pressão intratorácica provoca colapso e encerramento prematuro das vias aéreas;

• Aumento do volume residual e velocidades expiratórias baixas;

• A inspiração é normal a menos que se verifique obstrução das vias aéreas.

Doente com DPOC

ZOZAYA citado por CAMON (1996,p.149) define doença crónica como  "...qualquer estado patológico que apreende uma ou mais das seguintes características: que seja permanente, que deixe incapacidade residual, que produza alterações patológicas não reversíveis, que requeira reabilitação ou que necessite de períodos longos de observação, controlo e cuidados.”

Da DPOC não fazem parte a Asma, as bronquiectasias, a fibrose quística, a bronquioIite e a obstrução das vias aéreas superiores. A DPOC e a Asma podem coexistir. No entanto, DPOC é diferente da Asma.

Diferenças Entre  Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica e Asma

Causas Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica

• As alterações da função pulmonar são responsáveis pelo aparecimento de sintomas a partir dos 40 anos;

• Progressão lenta dos sintomas, que geralmente pioram com a idade:

• História longa de tabagismo;

• É parcialmente reversível, ou mesmo irreversível;

• A dispneia aquando do esforço físico é muito comum.

Causas de Asma

• Início precoce;

• Associada a alergias respiratórias;

• Os sintomas são mais episódicos e repetitivos com o passar do tempo; 

• Os fenómenos inflamatórios são uma parte fundamental da asma;

• História familiar de asma;

• Não existe ligação directa entre a asma e o tabagismo;

• Obstrução brônquica reversível;

• Na asma não há destruição alveolar.

Consequências da Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica

Tipos de Alteração (Físicas e Psicológicas) da Doença:

• Disfunção muscular periférica;

• Disfunção muscular respiratória;

• Alteração nutricional;

• Alteração cardíaca;

• Doença ósteo-esquelética;

• Défices sensoriais (visual, auditivo);

• Psico-social.

Mecanismo da Doença:

• Desnutrição, fadiga, hipoxemia, desequilíbrio hidroeletrolítico e acidobásico;

• Alteração mecânica pela hiperinsuflação, desnutrição, fadiga diafragmática, desequilíbrio Hidroeletrolítico;

• Obesidade, caquexia;

• “cor pulmonale”, arritmias;

• Osteoporose, cifoescoliose;

• Medicações (corticóides, diuréticos, antibióticos);

• Ansiedade, depressão, culpa, pânico, dependência, défice cognitivo, distúrbio do sono, disfunção sexual.

Limitações Fisiológicas da Tolerância ao Exercício na DPOC:

• Mecânica pulmonar deficiente;
• Alterações nas trocas gasosas pulmonares;
• Insuficiência vascular pulmonar;
• Disfunção muscular esquelética.

Estatísticas e Prevalência da Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica

A DPOC constitui uma importante causa de morte e de incapacidade em todo o mundo. É a 6ª causa de morte a nível mundial, a 5ª na Europa e noutros países desenvolvidos e a 4ª nos Estados Unidos da América.

Em Portugal estima-se que a DPOC atinja 5,56% do total da população. Um em cada dez adultos com mais de 40 anos poderá ter DPOC.

O crescimento da DPOC é incrível. Calcula-se que em 2020 a DPOC seja a 3ª causa de morte a nível mundial, logo após as doenças de coração e os acidentes vasculares cerebrais.

Factores de Risco Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica

• Tabagismo;
• Sexo;
• Idade;
• Raça;
• Actividade profissional de risco respiratório comprovado;
• Hereditariedade - deficiência em alfa 1 (AAT);
• Poluição urbana e doméstica (exposição a poluentes);
• Presença de hiperactividade brônquica.

Alterações causadas pelo fumo:

• Inibição da motilidade ciliar;
• Aumento do número de células caliciformes;
• Hipertrofia das células mucosas;
• Inflamação das paredes brônquicas e alveolares;
• Condiciona o broncoespasmo;
• Reduz a actividade dos macrófagos;
• Contribui para as infecções respiratórias;
• Limita a produção de surfactante;
• Provoca fibrose, espessamento e ruptura das paredes alveolares.

Sinais Clínicos Comuns Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica

• Lábios semicerrados na expiração;
• Aumento do tempo expiratório;
• Utilização dos músculos respiratórios acessórios;
• Tórax insuflado;
• Cianose;
• Edemas periféricos;
• Sibilâncias;
• Perda de peso.

Principais Sintomas Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica

• Tosse;

• Produção de expectoração;

•  Dispneia;

• Intolerância ao exercício, associados à ansiedade e depressão;

• Infecções brônquicas e pulmonares de repetição;

• Fadiga crónica;

• Dor torácica.

Evolução dos Sintomas na DPOC

Escala do Medical Research Council

• Grau I – A dispneia só surge em esforços intensos.
• Grau II – A dispneia surge com o andar apressado ou a subir um plano pouco inclinado.
• Grau III – A dispneia surge com o andar em zona plana, obrigando a caminhar mais lentamente ou a parar.
• Grau IV – A dispneia obriga a parar ao fim de caminhar cerca de cem metros ou ao fim de poucos minutos.
• Grau V – A dispneia surge ao vestir e é impeditiva de sair de casa.

Sintomas de Alerta Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica

• Polipneia;

• Aumento da tosse e expectoração amarelada;

• Farfalheira;

• Cianose;

• Edema dos membros.

Diagnóstico Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica

O diagnóstico da DPOC baseia-se numa avaliação dos factores de risco e dos sintomas, sendo, posteriormente, confirmado com uma espirometria (um teste da função pulmonar que serve para orientar o tratamento, avaliar a resposta terapêutica e monitorizar a evolução).

O grau de gravidade da DPOC estabelece-se segundo o grau de obstrução brônquica determinado pela espirometria, na qual é conferida a capacidade pulmonar do paciente.

Graus de Gravidade de DPOC

Doente em Risco de DPOC - Presença de tosse crónica e produção de expectoração em indivíduos expostos à inalação de partículas ou gases nocivos. A função pulmonar, avaliada através de espirometria, é normal.

Grau I: DPOC Ligeira - Caracteriza-se por limitação ligeira do débito aéreo e, em regra mas nem sempre, acompanha-se de sintomas.

Grau II: DPOC Moderada - Caracteriza-se por agravamento da limitação ventilatória e, geralmente, por progressão de sintomas, desenvolvendo-se dispneia em situação de esforço.

Grau III: DPOC Grave - Caracteriza-se por uma limitação ventilatória mais grave. A repetição de exacerbações tem impacto negativo na qualidade de vida do doente e requer controlo apropriado, podendo colocar a vida em risco.

Grau IV: DPOC Muito Grave - Caracteriza-se por limitação ventilatória muito grave associada, frequentemente, a insuficiência respiratória crónica ou falência do coração direito.

Tratamento Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica

• Broncodilatadores
• Corticosteróides
• Antibióticos
• Vacinação
• Reabilitação Respiratória
• Oxigénio.

Os Objectivos do tratamento da DPOC são:

• Prevenir a progressão da doença;
• Aliviar os sintomas;
• Melhorar a tolerância ao exercício e o estado de saúde;
• Melhorar a funcionalidade e a qualidade de vida;
• Prevenir e tratar complicações;
• Prevenir e tratar exacerbações;
• Reduzir a mortalidade.

Cuidados de Enfermagem Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica

Manutenção das vias aéreas permeáveis: treino respiratório, cinesiterapia respiratória, fluidificação das secreções, administração de oxigenoterapia e terapêutica.

Prevenção e controlo de infecções: erradicação de factores irritantes brônquicos, despiste precoce de sintomas, vacinação anti-gripe, higiene oral e alimentar. 

Aumento de tolerância a esforços e capacidade de auto cuidado: alternância de esforços, aumento gradativo de actividades e reacondicionamento muscular.

Apoio psicossocial.

Competências para cuidar o doente com DPOC:

• Colheita de dados de forma a identificar as necessidades em cuidados de enfermagem;
• Elaborar um plano de cuidados em função dos problemas identificados;
• Estabelecer prioridades;
• Executar cuidados;
• Preparar a alta;
• Articular cuidados;
• Avaliar os mesmos;
• Reavaliar necessidades;
• Colaborar em estudos;
• Utilizar resultados de estudos;
• Colaborar na formação.

Plano de Cuidados Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica

• Avaliar o grau de dispneia e hipoxia;
• Administrar os broncodilatadores;
• Administrar os aerossóis;
• Estimular a tosse;
• Aumentar a oferta hídrica ao paciente;
• Monitorizar e instalar a oxigenoterapia;
• Drenagem postural;
• Prevenir infecções;
• Observar o aspecto das secreções;
• Estimular a vacinação contra influenza e S. pneumoniae;
• Treinar a respiração diafragmática;
• Promover repouso após a alimentação;
• Estimular as técnicas de conservação de energia.

Impacto Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica

Cuidados Médicos Indicadores da incapacidade progressiva da doença:

• Aumento da mortalidade

• No doente com DPOC existe um aumento do gasto energético, devido ao aumento do trabalho respiratório, à infecção crónica e ao tratamento medicamentoso.

• A desnutrição, energética e proteica, é muito comum em doentes com doenças pulmonares crónicas. Existe correlação entre a desnutrição e a mortalidade nesses doentes.

• No processo de desnutrição, a perda de massa muscular diafragmática diminui a resposta ventilatória. Por outro lado, a desnutrição leva a imunodeficiência, o que coloca o doente em alto risco para desenvolver infecções respiratórias.

Factores que contribuem para a desnutrição:

• O hipermetabolismo, atribuído ao aumento do trabalho dos músculos respiratórios, o que exige maior consumo de energia; 

• A deglutição de ar e certos medicamentos, como os corticóides, podem resultar em anorexia, e consequentemente menor consumo de alimento;

• A tosse, as secreções, a fadiga, a flatulência e a saciedade precoce;

• A hipoxia, durante o período de refeição, resulta no aumento da dispneia, limitando também o consumo alimentar.

Conduta Nutricional na DPOC:

Acreditava-se que o doente deveria consumir uma dieta rica em gordura para diminuir a carga de CO2, mas, evidências científicas sustentam que o uso de dietas ricas em gorduras são escassas e não convincentes, segundo dados mais recentes, os doentes têm menos dispneia após um suplemento rico em hidratos de carbono do que após um rico em gordura.

Alimentação:

• Fazer períodos de repouso antes e depois das refeições;

• Evitar bebidas muito quentes ou muito frias, assim como alimentos que possam causar tosse irritativa;

• Evitar alimentos que causem “gases” e bebidas gaseificadas, porque podem aumentar o tamanho da barriga e dificultar a respiração;

• Fazer pequenas refeições, preferindo alimentos moles e fáceis de mastigar, pois vai ajudar a diminuir o cansaço.

Reabilitação Respiratória:

Segundo SANTOS et al (1998,p.26) deverá existir uma continuidade de serviços multidimensionais, dirigidos a pessoas com doenças respiratórias e a suas famílias, através de uma equipe interdisciplinar tendo por objectivo atingir e manter o nível máximo de independência do indivíduo e de funcionalidade na comunidade.

Componentes Clássicos do Programa de Reabilitação

Educação utente/família

Medidas gerais:

• Medidas Higieno-Dietéticas

• Desabituação Tabágica

• Assistência Respiratória:
• Aerossoloterapia
• Oxigenioterapia de Longa Duração
• Ventiloterapia Domiciliária

Objectivos do Programa de Reabilitação (Fortalecimento Muscular e Readaptação ao Esforço)

• Melhorar a capacidade de exercício;

• Reduzir a sensação de falta de ar;

• Controlar a respiração;

• Diminuir a ansiedade;

• Diminuir a fadiga;

• Melhorar a qualidade de vida;

• Fortalecer os músculos, em especial dos braços, aumentando a capacidade para realizar actividades;

• Diminuir as hospitalizações.

Técnicas de Conservação de Energia

Orientações gerais:

• Controle da respiração: inspirar enquanto se realiza o movimento menos cansativo e, expirar quando se faz o movimento, que implica o maior esforço;

• Organizar o tempo, de forma a alterar tarefas leves com as mais cansativas;

• Se cansaço durante a realização de uma actividade, parar e descansar;

• Realizar as actividades que exigem mais esforço, no período do dia, em que se sentir com mais energia;

• Arrumar o material mais usado em locais de fácil acesso, isto é, entre a altura dos ombros e a cintura.

Oxigenoterapia:

O uso de oxigénio suplementar é o tratamento chave para as doenças pulmonares avançadas. Ele ameniza a falta de ar, melhora a memória, os músculos do corpo e a sensação de bem-estar.

A oxigenoterapia contínua (pelo menos 15 horas por dia) prolonga a vida de doentes com DPOC. Está indicada em doentes com SpO2 ≤ 88% ou pO2 ≤ 55mmHg.

Oxigenoterapia Ideal:

A FiO2 deve ser alta o bastante para prevenir a hipoxia tecidular, mas baixa o suficiente para evitar a retenção de CO2. Em seguida, é preciso usar outras terapias para aumentar ao máximo a função pulmonar, uma vez que é este o factor limitante dos pacientes com DPOC.

Educação para a Saúde:

É essencial ensinar os doentes acerca da patologia e da sua evolução motivando-os a integrar-se na equipe como membros activos e actuantes e não como consultores passivos e aparentemente obedientes. O doente tem de ser ensinado e responsabilizado pela autogestão da sua doença, e aos familiares deve ser dado conhecimento da intervenção adequada a adoptar em cada momento.

Assim, a actuação em enfermagem passa por dar poder aos doentes, de forma a que mobilizem e reconheçam as suas forças e recursos, adquiriram conhecimentos e desenvolvam competências e atitudes que melhorem as suas capacidades.

Plano de Alta Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica:

• Orientar quanto ao uso dos medicamentos;
• Estimular o não tabagismo;
• Orientar quanto ao uso do oxigénio;
• Orientar para o acompanhamento médico;
• Estimular para uma alimentação equilibrada (evitar engordar);
• Estimular  para actividade física diária;
• Evitar os extremos de temperatura;
• Evitar contacto com poluentes de ar.
• Abandonar hábitos errados e substituí-los por práticas saudáveis só pode fazer bem aos pulmões.

Caso Clínico Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica

Paciente com DPOC é submetido a oxigenoterapia e apresenta melhoria imediata. Depois de algum tempo o doente falece.

  hipercapnia (aumento PaCO2) e hipoxia (diminuição PaO2)

A sensibilidade ao CO2 pelo centro respiratório está deficiente pelo alto nível da PaCO2 constantemente. Desse modo uma porção importante do estímulo respiratório é devida à hipoxemia. Assim, a oxigenoterapia elevada aumenta a PaO2, o que diminui a frequência e amplitude do estímulo respiratório, reduzindo volume-minuto efectivo, acarretando retenção de CO2, acidose respiratória e consequentemente morte.

Outra Hipótese:

O aumento da PaO2, resultante da administração de O2, pode aumentar o espaço morto devido à reversão da vasoconstrição hipóxica pulmonar. Tal reversão aumentaria a perfusão de áreas com pequena ventilação, desviando sangue de áreas bem ventiladas, resultando em alterações da relação ventilação/perfusão, aumento do espaço morto e, consequentemente, da PaCO2.

 http://www.nhs.uk/Conditions/Scurvy/Pages/Introduction.aspx