Reacções Anafiláticas - Definição, Fisiopatologia, Estatísticas e Incidência, Etiologia, Manifestações Clínicas, Diagnóstico, Tratamento e Cuidados de Enfermagem

A Anafilaxia é uma reacção de hipersensibilidade grave, sistémica ou generalizada, em que existe risco de vida. É normalmente, mas nem sempre, mediada por um mecanismo alergénico, frequentemente por IgE. Mas também pode ocorrer anafilaxia mediada por um mecanismo imunológico que não a IgE. Reacções anafiláticas não alérgicas, denominadas anafilactóides ou pseudo-alérgicas, também podem ocorrer.

                                                                      Johansson SGO et al JACI 2004,113:832-6

 Uma reacção Anafilactóide é uma reacção sistémica imediata que se assemelha a uma reacção anafilática, porém a libertação dos diversos mediadores ocorre directamente dos mastócitos, sem a participação da IgE.

Tipos de Anafilaxia

1 - Anafilaxia Idiopática

• Comum em adultos, encaminhados para o alergologista para investigar anafilaxia;

• Incomum em crianças;

• Testes cutâneos negativos, sem relação com alimentos ou doenças associadas (ex. Mastocitose);

• Raramente fatal;

• Pode melhorar com o decorrer do tempo.

2 - Anafilaxia Bifásica e Prolongada

• Anafilaxia bifásica é definida como o retorno dos sintomas após a resolução dos sintomas iniciais, sem exposição alergénica subsequente;

• Geralmente, os sintomas retornam após 1 a 8 horas (algumas vezes mais tempo);

•  Até 20% das reacções anafiláticas são bifásicas;

• Pacientes com anafilaxia bifásica podem necessitar de doses maiores de epinefrina (adrenalina) para controle dos sintomas;

• Na anafilaxia prolongada, os sintomas podem continuar por 5 a 32h.

Fisiopatologia Reacções Anafiláticas

Uma reacção anafilática começa quando o alergeno penetra na corrente sanguínea e reage com um anticorpo da classe da imunoglobulina E (IgE). Esta reacção estimula as células a libertarem histamina e outras substâncias envolvidas nas reacções inflamatórias imunes. Em resposta, as vias aéreas pulmonares podem contrair e causar sibilos; os vasos sanguíneos podem dilatar e causar hipotensão arterial; e as paredes dos vasos sanguíneos podem permitir o extravasamento de líquido e causar edema e urticária. A função cardíaca pode ser comprometida, com batimentos irregulares e bombeamento de sangue inadequado. O indivíduo pode entrar em choque anafilático.

Choque Anafilático

O choque anafilático é a forma mais grave de reacção de hipersensibilidade, desencadeada por diversos agentes como drogas, alimentos e contrastes radiológicos. Os sinais e sintomas podem ter início segundos após a exposição ao agente ou até uma hora depois. O quadro típico é o de colapso cardiorespiratório em poucos minutos. A avaliação e o tratamento imediatos são fundamentais para evitar a morte.

Classificação de Gell e Coombs das Reacções de Hipersensibilidade

• Tipo I - Hipersensibilidade Imediata (Anafilaxia)
• Tipo II - Hipersensibilidade Citotóxica
• Tipo III - Hipersensibilidade Semi-Retardada
• Tipo IV - Hipersensibilidade Retardada

Estatísticas e Incidência das Reacções Anafiláticas

Risco de Anafilaxia

• Risco estimado nos EUA: 1-3%

• Fatalidades por ano (EUA):
• Por alimentos: 150
• Induzida por antibióticos: 600
• Induzida por veneno: 50

Sinais e Sintomas de Reacções Anafiláticas

• Sintomas cutâneos são os mais comuns ( > 90% dos pacientes);

• Sintomas cutâneos, orais e na garganta são frequentemente os primeiros a serem notados;

• Sintomas respiratórios ocorrem em 40% a 70% dos pacientes;

• Sintomas gastrointestinais ocorrem em cerca de 30% dos pacientes;

• Choque ocorre em 10% dos pacientes;

• Sintomas e sinais são observados geralmente entre 5 e 30 minutos, quanto mais rápido o início do quadro, mais grave a reacção.

 Reacções Anafiláticas Etiologia

• Alimentos (temperos, frutos do mar…);

• Medicamentos (penicilina, aspirina, drogas anestésicas, contrastes…);

• Materiais médicos que contenham látex (como luvas de borracha, catéteres…);

• Produtos químicos (como material de limpeza, corantes…);

• Picadas de insectos (mosquitos, formigas, abelhas e vespas…);

• Cheiros fortes (como perfumes, desodorizantes, cremes…).

Alergenos Alimentares mais comuns:

• Amendoim;
• Nozes:
• Frutos do mar;
• Peixes;
• Leite;
• Ovos;
• Soja;
• Trigo.

Anafilaxia Induzida por Látex

• Prevalência maior entre profissionais de saúde;

• Luvas de látex, especialmente com talco, é desencadeante comum;

• Exposição repetida leva a um maior risco;

• Incidência aumentou muito nos anos 80, reduzindo com o uso de luvas sem talco e luvas sem látex.

Manifestações Clínicas Reacções Anafiláticas

Pele:

       Prurido, Urticária, Palidez, Sudorese, Angioedema (principalmente dos lábios, língua e garganta).

Sistema Cardiovascular:

          Taquicardia, Hipotensão, Arritmias Ventriculares.

Sistema Nervoso:

       Ansiedade, Desorientação, Tonturas, Parestesias, Convulsões, Perda de Consciência.

Sistema Digestivo:

       Dor abdominal, Náuseas, Vómitos, Diarreia.

Sistema Respiratório:

          Edema das vias aéreas superiores e inferiores, Dispneia, Sibilos, Estridor, Cianose,

Congestão Pulmonar:

       Sabor metálico na boca, Sensação de morte iminente.

Diagnóstico de Reacções Anafiláticas

O primeiro elemento de diagnóstico é a demonstração da exposição ao alergeno. Geralmente isto é evidente, como no caso de uma picada de insecto ou administração de um antibiótico ou meio de contraste radiológico. No entanto, nos casos em que não é evidente o causador da reacção anafilática, não é recomendável atrasar o tratamento devido à rápida progressão dos sintomas, que em muitos casos podem terminar fatalmente em questão de minutos.  Pode ser confirmado, ou excluído, através de testes laboratoriais (medida de triptase sérica) ou através de outros testes mais específicos.

Diagnóstico Diferencial

• Reacção vasovagal;
• Ansiedade aguda: síndrome do pânico;
• Síndrome da hiperventilação;
• Disfunção miocárdica;
• Embolismo pulmonar;
• Mastocitose sistémica;
• Aspiração de corpo estranho;
• Envenenamento agudo;
• Hipoglicémia;
• Convulsões.

Co-morbidades e Medicamentos Relevantes na Anafilaxia

• Co-morbidades que podem interferir com o reconhecimento do início dos sintomas: 
• alteração da visão e audição, doença neurológica, doença psiquiátrica (depressão), atraso do desenvolvimento, transtorno de comportamento, abuso de drogas.

• Co-morbidades que poderão afectar o tratamento: 
• Asma, Doença Cardiovascular, incapacidade de auto-injectar adrenalina.

• Medicamentos que poderão interferir com o reconhecimento sintomas:
• Sedativos, hipnóticos, álcool, drogas.

• Medicamentos que poderão afectar o tratamento:
• Beta-bloqueantes, bloqueadores α adrenérgicos, Bloqueadores do receptor de angiotensina II, antidepressivos tricíclicos inibidores da MAO, medicação para hiperactiviade (anfetaminas, metilfenidato).

Especificidade da Doença - Reacções Anafiláticas

• A extrema gravidade. 

• A extraordinária reversibilidade, após tratamento adequado evolui rapidamente ao restabelecimento do doente.

Critérios Clínicos para o Diagnóstico

Anafilaxia é altamente provável quando um dos três critérios seguintes é preenchido:

1. Início agudo (minutos a algumas horas) com envolvimento da pele, mucosa ou ambas (ex. urticária generalizada, prurido, edema labial, língua ou úvula) e pelo menos um dos seguintes:

    a. Comprometimento respiratório (broncoespasmo, estridor, hipóxia);

    b. Comprometimento cardiovascular (hipotensão, colapso).

2. Após exposição ao alergeno ocorrem dois ou mais dos seguintes:

    a. Envolvimento da pele ou mucosa;

    b. Comprometimento respiratório;

    c. Comprometimento cardiovascular;

    d. Sintomas gastrointestinais persistentes (ex. cólicas e vómitos).

3. Hipotensão após exposição a alergeno conhecido para aquele paciente (minutos a horas).

Tratamento Reacções Anafiláticas

• Adrenalina (é a droga de eleição no tratamento da anafilaxia: 0,01 mg/kg IM a cada 5 a 15 min. se necessário);

• Anti-histamínicos (efeito mais lento do que o da adrenalina, são considerados de 2ª linha no tratamento da anafilaxia. São úteis no tratamento da urticária e prurido);

• Oxigénio;

• Posicionar o paciente em decúbito dorsal, com as extremidades elevadas, excepto na dispneia e vómito;

• Fluidos para tratar principalmente hipotensão. Hipotensão persistente deve ser tratada com doses adicionais de adrenalina ou vasopressores;

• Broncodilatadores (prevenção da constrição das vias aéreas);

• Corticóides (início de acção é lento, não estão indicados na fase aguda da anafilaxia. Podem ser úteis na prevenção da fase tardia da reacção);

• Glucagon (Pode ser opção quando a adrenalina está contra-indicada ou refractaria e/ou hipotensão persistente refractaria a volumes por uso de beta-bloqueantes);

• Paciente deverá ficar em observação por 4 a 6 horas para observar aparecimento de reacção bifásica;

• Em situações de Choque Prolongado
• Ventilação artificial;
• Hemodiálise (IR).

Tratamento Preventivo

• É necessário conhecer os factores que favorecem o desenvolvimento de um choque anafilático e se possível evitá-los;

• Consulta de alergologia após detenção da doença ou primeira crise. É importante também andar com alguma identificação da doença, como uma pulseira, para o caso do paciente estar inconsciente e não poder fornecer história no momento do atendimento médico;

• Indivíduos de alto risco devem ser portadores de seringa automática de adrenalina para auto-administração em casos de urgência;

• Auto-administração de adrenalina.

Cuidados na Administrarão de Medicamentos

• Perguntar sobre história prévia de hipersensibilidade ou anafilaxia;

•  História familiar positiva para reacções alérgicas (mãe, irmão, avós);

•  Não realizar quaisquer medicamentos ou substâncias em caso de dúvida;

• Só realizar o teste em hospitais ou ambulatórios com pessoas capacitadas a reverter crises graves.

Complicações Tardias Reacções Anafiláticas

• Episódios recorrentes de anafilaxia; 

• Identificar o agente que causou a anafilaxia, quando possível, e o paciente orientado adequadamente para evitar outras reacções posteriores;

• Pacientes que apresentaram crises de anafilaxia grave com risco de vida, devem ser instruídos para auto-aplicação de adrenalina;

• A necessidade de dessensibilização aos alergénicos deve ser considerada.

Cuidados de Enfermagem

• Se o paciente estiver consciente, questioná-lo acerca da exposição e das substâncias a que pode ser alérgico;

• De seguida, procurar sintomas de choque, avaliando: Pressão Arterial; Frequência Cardíaca; Respiração; Condição da pele; Estado mental;

• Colocar o doente em posição de Trendelemburg;

• Mantê-lo calmo e aquecido, não excessivamente para evitar a vasodilatação;

• Se o paciente estiver inconsciente colocá-lo em posição lateral de segurança;

• Não dar nada por via oral sem que o paciente volte à consciência;

• Preparar material para, caso necessário, efectuar entubação endotraqueal ou traqueostomia/cricotiroidectomia;

• Estabelecer e manter via aérea permeável, iniciando reanimação se necessário;

• Administrar oxigénio a todos os pacientes;

• Assegurar uma veia de grande calibre e colher sangue para análise;

• Manter volume sanguíneo circulante, com reposição de líquidos para corrigir a hipotensão;

• Manter toda a medicação de emergência e material para infusão endovenosa pronto para uso;

• Administrar medicamentos conforme prescrição médica e controlar perfusão de soros;

• Administrar aerossóis (broncodilatadores);

• Algaliar o paciente (uma das complicações associadas ao choque é a oligúria);

• Registar evolução clínica e manter monitorização.

• Geralmente ocorre uma rápida resposta à terapia. FC, TA, FR e SPO2 devem ser monitorizados até à recuperação completa.

Educação para a Saúde Reacções Anafiláticas

Quem está sob risco?

Qualquer pessoa, mas principalmente os alérgicos a alimentos como nozes, amendoim, frutos do mar, peixe, leite, ovo, picada de insectos, látex e drogas.

Quando pode acontecer?

Em minutos após contacto da pessoa alérgica com o agente desencadeante.

Como saber?

Vários sintomas ocorrem ao mesmo tempo como o prurido palmo-plantar e do couro cabeludo, espirros, urticária, rubor, dificuldade para respirar, vómitos, diarreia, tontura, confusão mental ou choque.

Onde pode acontecer?

Em qualquer lugar.

Como proceder?

Injectar adrenalina, chamar o serviço local de atendimento de urgência, e notificar os familiares do paciente (nesta ordem). Actue rapidamente. A reacção anafilática pode ser leve assim como fatal.

Por que é necessário o acompanhamento?

A anafilaxia pode ocorrer várias vezes. Os agentes desencadeantes devem ser confirmados, e estratégias preventivas de longo prazo devem ser implementadas.

Importante:

A reacção bifásica pode ser responsável até 20% dos casos de anafilaxia, refratária ao tratamento inicial e podem levar ao óbito. Ocorre nas primeiras 8 horas após a resolução do 1º evento, podendo recorrer até 72 horas após.

Medidas para reduzir a prevalência de mortes por Anafilaxia

Obter história minuciosa da alergia;

Evitar substâncias que tenham reacção cruzada com a substância a que o paciente é sensível;

Preferir administrar fármacos por via oral;

Verificar o nome dos fármacos nos rótulos das embalagens;

Manter o paciente por 20 a 30 minutos na unidade de saúde após a administração de injecções;

Orientar o paciente para usar cartão de identificação de alérgico;

Ensinar ao paciente a auto aplicação de adrenalina;

 Suspender o uso de beta-bloqueantes e outras medicações que possam prejudicar o tratamento dos pacientes de risco, se possível;

Após o atendimento de emergência o paciente deve ser referenciado a um médico especialista para ser avaliado na busca da identificação do agente causal e da prevenção de novos episódios.

 http://www.nhs.uk/Conditions/Scurvy/Pages/Introduction.aspx