Hiperuricemia, Ácido Úrico ou Gota - Definição, Causas, Perigos, Sintomas, Diagnóstico, Tratamento e Prevenção

O Ácido Úrico é o produto final do metabolismo das purinas em seres humanos. Apesar de o Ácido Úrico ter sido identificado pela primeira vez há cerca de 2 séculos atrás, certos aspectos fisiopatológicos da Hiperuricemia ainda não estão claramente compreendidos. Durante anos, a Hiperuricemia foi identificada como sendo o mesmo que a Gota ou o Ácido Úrico, mas foi agora identificada como um marcador para um determinado número de anomalias metabólicas e hemodinâmicas.

Ao contrário da alantoína, o produto final mais solúvel encontrado em animais inferiores, o ácido úrico é um produto final pouco solúvel do metabolismo das purinas em seres humanos. Os seres humanos têm níveis mais elevados de ácido úrico, em parte, devido a uma deficiência da enzima hepática, uricase, e a uma excreção mais baixa fraccionada de ácido úrico. Cerca de dois terços dos uratos totais do corpo são produzido endogenamente, enquanto o terço restante é representado por purinas dietéticas. Cerca de 70% do ácido úrico produzido diariamente é excretado pelos rins, enquanto o restante é eliminado pelos intestinos. No entanto, durante uma insuficiência renal, a contribuição intestinal de urato de excreção aumenta de forma a compensar a diminuição da eliminação pelos rins.

Os níveis de ácido úrico no sangue são uma função de equilíbrio entre a repartição das purinas e a taxa de excreção de ácido úrico. Teoricamente, as alterações neste equilíbrio podem ser responsáveis pela Hiperuricemia, embora a eliminação clinicamente defeituosa é responsável pela maioria dos casos de Hiperuricemia.

Fisiopatologia Hiperuricemia, Ácido Úrico ou Gota

O Ácido úrico no sangue é saturado a 6,4-6,8 mg/dl em condições ambiente, com o limite superior de solubilidade colocados em 7 mg/dl. O Urato é filtrado livremente no glomérulo, reabsorvido, segregado e, em seguida, novamente reabsorvido no túbulo proximal. A clonagem recente de certos transportadores de urato facilitou a compreensão dos mecanismos específicos pelos quais urato é manuseado no rim e intestino delgado.

A secreção de urato parece correlacionar-se com a concentração de ácido úrico no soro porque um pequeno aumento nos resultados de concentração no soro resulta num aumento significativo da excreção de ácido úrico. A Hiperuricemia pode ocorrer por causa da diminuição da excreção, pelo aumento da produção ou uma combinação destes dois mecanismos. A diminuição da excreção representa a maioria das causas de Hiperuricemia.

O manuseamento de urato pelos rins envolve a filtração no glomérulo, reabsorção, secreção, e finalmente, a reabsorção. Consequentemente, a excreção de ácido úrico alterado pode resultar da diminuição da filtração glomerular, diminuição da secreção tubular, ou da reabsorção tubular. A diminuição da filtração de urato não pode causar Hiperuricemia primária, contudo pode contribuir para a Hiperuricemia de insuficiência renal. A diminuição da secreção tubular de urato ocorre em pacientes com acidose, por exemplo, cetoacidose diabética, etanol ou intoxicação por salicilatos. Os ácidos orgânicos que se acumulam nestas condições competem com o urato de secreção tubular. O reforço da reabsorção de ácido úrico pensa-se ser o mecanismo responsável pela Hiperuricemia observada com terapia diurética e diabetes insípidos.

Os mecanismos combinados também podem causar Hiperuricemia. A causa mais comum nesse grupo é o consumo de álcool, o que resulta em colapso hepático acelerado de ATP e a geração de ácidos orgânicos que competem com o urato por secreção tubular. Defeitos enzimáticos, tais como tipo I e glicogenoses deficiência aldolase-B são outras causas da Hiperuricemia que resultam de uma combinação da sobreprodução e excreção diminuída.

Epidemiologia Hiperuricemia, Ácido Úrico ou Gota

• Frequência Estados Unidos

A taxa de prevalência de Hiperuricemia assintomática na população geral é estimada em 2 a 13%.

• Internacional

Um estudo japonês que usou um banco de dados de processos administrativos para apurar as tendências de 10 anos na prevalência de Hiperuricemia concluiu que a prevalência de Hiperuricemia na população total do estudo aumentou durante os 10 anos de follow-up. Quando estratificada por idade, a prevalência aumentou entre os grupos com mais de 65 anos de ambos os sexos. Naqueles com menos de 65 anos, os homens apresentaram uma prevalência quatro vezes maior do que nas mulheres, mas naqueles com mais de 65 anos, a diferença entre os sexos diminuiu para 1:3 na relação mulher-homem com gota e /ou Hiperuricemia.

Mortalidade / Morbidade - Hiperuricemia, Ácido Úrico ou Gota

A Hiperuricemia tem sido associada com o aumento da morbidade em pacientes com hipertensão e está associada com aumento da mortalidade em mulheres e pessoas idosas. A causa é desconhecida, mas a Hiperuricemia é provavelmente um marcador para fatores de risco de comorbidade, em vez de um fator causal, por si só. tem sido associada com o aumento da morbidade em pacientes com hipertensão e está associada com aumento da mortalidade em mulheres e pessoas idosas. A causa é desconhecida, mas a Hiperuricemia é provavelmente um marcador para fatores de risco de comorbidade, em vez de um fator causal, por si só.

Embora estudos observacionais sobre Hiperuricemia e acidente vascular cerebral apresentaram resultados conflitantes, uma meta-análise de Kim et al sugeriram que a Hiperuricemia pode aumentar modestamente o risco de incidência de AVC e mortalidade. Porém, Kim et al concluíram que são necessárias mais pesquisas para determinar se os níveis de ácido úrico dos pacientes terá efeitos benéficos relacionados com acidente vascular cerebral.

Prevalência - Hiperuricemia, Ácido Úrico ou Gota

A alta prevalência de Hiperuricemia atinge principalmente raças indígenas do Pacífico, o que parece estar associado com uma baixa excreção fracionada de ácido úrico. Pessoas afro-americanas desenvolvem Hiperuricemia mais comummente do que as pessoas de raça branca. A Hiperuricemia e particularmente a artrite gotosa, é muito mais comum em homens do que em mulheres. Apenas 5% dos pacientes com gota são do sexo feminino, mas os níveis de ácido úrico aumentam nas mulheres após a menopausa.

O nível de ácido úrico normal é menor em crianças do que em adultos. O limite superior do intervalo de referência para crianças é de 5 mg/dl. O limite superior do intervalo de referência para os homens é de 7 mg/dl e para mulheres é de 6 mg/dl. A tendência para desenvolver Hiperuricemia aumenta com a idade.

Anamnese Clínica e Exame Físico - Hiperuricemia, Ácido Úrico ou Gota

Em pacientes com Hiperuricemia, a história envolve determinar se o paciente é sintomático ou assintomático e identificar etiologias causais e comorbidades. Os sintomas manifestados são os da Gota e da nefrolitíase. Normalmente a Gota manifesta-se como uma monoartrite aguda, mais comummente no 1º dedo do pé e menos frequentemente na articulação do tarso, joelho e outras articulações. A Nefrolitíase do ácido úrico podem manifestar-se com hematúria, dor no flanco, abdómen, ou região inguinal, e ou náuseas e vómitos.

Exame Físico

Os pacientes geralmente são assintomáticos e sem sinais físicos específicos reconhecidos.  Na artrite gotosa aguda, a articulação afetada é tipicamente quente, eritematosa, inchada e requintadamente dolorosa. Os pacientes com artrite gotosa crónica podem desenvolver tofos na hélice ou antihélice da orelha, ao longo da superfície ulnar do antebraço, na bursa do olecrânio ou em outros tecidos. Na Nefrolitíase do ácido úrico, os pacientes podem apresentar dor abdominal ou no flanco.

Causas Hiperuricemia, Ácido Úrico ou Gota

A Hiperuricemia é geralmente dividida em 3 categorias fisiopatológicas, ou seja, diminuição da excreção de ácido úrico, superprodução de ácido úrico e as causas combinadas.

1 - Diminuição da Excreção de Ácido Úrico:

• Nefropatia Gotosa Juvenil:
• Esta é uma condição autossómica dominante rara caracterizada por insuficiência renal progressiva. Estes pacientes têm uma baixa excreção fracionada de urato (tipicamente 4%). Resultados da biopsia ao rim indicam glomeruloesclerose e doença túbulo-intersticial, mas não à deposição do ácido úrico.

• Insuficiência Renal:
• A insuficiência renal é uma das causas mais comuns de Hiperuricemia.

• Síndrome X:
• Esta síndrome metabólica caracteriza-se por hipertensão, obesidade, resistência à insulina, dislipidemia, e Hiperuricemia. Isto está associado com uma diminuição da excreção fraccionada de urato pelos rins.

• Drogas:
• Drogas causadoras incluem diuréticos, salicilato de baixa dose, ciclosporina, pirazinamida, etambutol, levodopa, ácido nicotínico, etc.

• Hipertensão
• Hipertensão arterial influencia a excreção de ácido úrico.

• Acidose:
• Tipos de Acidose que causam Hiperuricemia incluem:
• Acidose láctica,
• Cetoacidose diabética,
• Cetoacidose alcoólica
• Cetoacidose por fome.

• A Pré-eclâmpsia e Eclâmpsia:
• O ácido úrico elevado associado a estas condições é uma pista fundamental para o diagnóstico, pois os níveis de ácido úrico são mais baixos do que o normal em gestações saudáveis.

• Hipotireoidismo
• Hiperparatireoidismo
• Sarcoidose
• Intoxicação por Chumbo (crónica):
• A história pode revelar a exposição ocupacional (por exemplo, fundição de chumbo, bateria e fabrico de tintas) ou consumo de bebidas alcoólicas (por exemplo uísque de milho destilado ilegalmente, algumas aguardente são produzidas em alambiques contendo chumbo).

• Trissomia 21

2 - Superprodução de Ácido Úrico

• Deficiência de HGPRT (síndrome de Lesch-Nyhan):
• Este é um distúrbio ligado ao X herdado. HGRPT catalisa a conversão de hipoxantina ao ácido inosinic, em que PRPP serve como doador de fosfato. A deficiência de HGPRT resulta em acumulação de PRPP, o que acelera a biossíntese de purinas, com um consequente aumento da produção de ácido úrico. Além disso a gota e nefrolitíase do ácido úrico, desenvolvem um distúrbio neurológico, que é caracterizado por coreoatetose, espasticidade, problemas no crescimento, atraso mental e ocasionalmente a auto-mutilação.

• Deficiência Parcial da HGPRT (síndrome Kelley-Seegmiller):
• Esta é também uma doença ligada ao X. Os pacientes geralmente desenvolvem artrite gotosa na segunda ou terceira década de vida, têm uma alta incidência de nefrolitíase por ácido úrico, e podem ter défices neurológicos leves.

• Aumento da Atividade de PRPP Sintetase:
• Esta é uma doença rara ligada ao cromossoma X. Estes pacientes desenvolvem a gota normalmente entre os 15 e os 30 anos de idade e têm uma alta incidência de cálculos renais de ácido úrico.

• Dieta Rica em Purina:
• Uma dieta rica em carnes, alimentos orgânicos, álcool e leguminosas pode resultar Numa superprodução de ácido úrico.

• Aumento da Rotatividade do Ácido Nucleico:
• Esta pode ser observada em pessoas com anemia hemolítica e doenças hematológicas malignas tais como linfoma, mieloma ou leucemia.

• Síndrome de Lise Tumoral:
• Isto pode produzir as mais graves complicações da Hiperuricemia. Glicogenoses III, V e VII

3 - Causas Combinadas

• Álcool:
• O Etanol aumenta a produção de ácido úrico, causando aumento do volume de nucleotídeos de adenina. Além disso, diminui a excreção de ácido úrico pelos rins, o que é parcialmente devido à produção de ácido láctico.

• Exercício:
• O exercício pode resultar em ruptura do tecido reforçando a diminuição da excreção renal devido à depleção de volume moderado.

• Deficiência de Aldolase B (aldolase frutose-1-fosfato):
• Este é um distúrbio hereditário bastante comuns, muitas vezes resultando em gota.

• Deficiência de Glicose-6-fosfatase (glicogenose tipo I, doença de Von Gierke):
• Esta é uma doença autossómica recessiva caracterizada pelo desenvolvimento de hipoglicemia sintomática e hepatomegalia nos primeiros 12 meses de vida. Achados adicionais incluem baixa estatura, adolescência tardia, rins aumentados, adenoma hepático, hiperuricemia, hiperdeslipidemia e aumento dos níveis de lactato sérico.

Diagnósticos Diferenciais Hiperuricemia, Ácido Úrico ou Gota

• Cetoacidose alcoólica
• Cetoacidose diabética
• Doença do Armazenamento de glicogénio
• Gota
• Anemia Hemolítica
• Doença de Hodgkin
• Hiperparatireoidismo
• Hipotireoidismo
• Nefrolitíase
• Nefropatia
• Ácido Úrico
• Pré-eclâmpsia (toxemia gravídica).

Estudos de Laboratório Hiperuricemia, Ácido Úrico ou Gota

• O ácido úrico sérico

Os valores podem ser anormais em pacientes com anemia hemolítica, malignidades hematológicas, ou envenenamento por chumbo. Eletrólitos, ureia e creatinina sérica podem ser anormais em pacientes com acidose ou doença renal.

• Testes de função hepática

Isso faz parte da propedêutica geral para pacientes com uma possível malignidade ou distúrbios metabólicos. Os resultados são úteis como uma linha de base se o alopurinol é utilizado para o tratamento.
Nível de glicose no soro: Este pode ser anormal em pacientes com diabetes ou doenças de armazenamento de glicogénio.

Perfil lipídico: Resultados são anormais em pacientes com dislipidemia.

Os níveis de cálcio e fosfato: Esta medição é necessário para o processamento de hiperparatiroidismo, sarcoidose, mieloma e doença renal.

Nível de hormônio estimulante da tiróide: obter este valor para ajudar a excluir hipotireoidismo.

• Excreção de ácido úrico urinário

Se os níveis de ácido úrico são persistentemente elevados, pode ser necessária uma estimativa da excreção total de ácido úrico. A estimativa da excreção de ácido úrico é recomendada em jovens do sexo masculino que estão hiperuricémicos, mulheres que estão na pré-menopausa, pessoas com um valor de ácido úrico maior que 11 mg/dl, e pacientes com gota.

Um protocolo recomenda a obtenção de duas coletas de urina de 24 horas para depuração de creatinina e excreção de ácido úrico. A primeira amostra é realizada enquanto os pacientes estão com a sua dieta e ingestão de álcool habitual. No final da primeira recolha de 24 horas, os níveis de creatinina sérica e de urato são verificados para uma estimativa da depuração da creatinina. Em seguida o paciente faz uma dieta isenta de álcool durante 6 dias, com uma repetição de recolha de urina de 24 horas realizada no último dia, seguida de uma creatinina sérica e de avaliação do ácido úrico.

Dependendo dos níveis de ácido úrico na urina de 24 horas antes da dieta com restrição de purinas e após a dieta com restrição de purinas, os pacientes que estão hiperuricêmicos podem ser categorizadas em três grupos.

Estudos de Imagem

• Raios-x do esqueleto
• Podem revelar evidências de edema articular e cistos subcorticais em pacientes com gota.
• Ecografia renaL
• É uma ferramenta importante para a avaliação renal em pacientes com Hiperuricemia e doença renal. Imagens deste estudo também pode revelar a presença de pedras de ácido úrico.

• Procedimentos

• Aspiração Mista:
• Isto pode ser importante para o diagnóstico da artrite gotosa aguda, em que os cristais de ácido úrico são procurados.

Tratamento - Hiperuricemia, Ácido Úrico ou Gota

• Hiperuricemia Assintomática

A maioria dos pacientes com Hiperuricemia assintomática nunca desenvolvem Gota ou pedras. O tratamento para a Hiperuricemia assintomática acarreta alguns riscos. Não é considerado benéfico ou eficaz em termos de custos e, geralmente, não é recomendado. A exceção a isso é num cenário oncológico em que os pacientes que recebem tratamento podem ser tratados profilaticamente para prevenir a nefropatia úrica aguda.

• Hiperuricemia Sintomática

Os cenários clínicos em que a Hiperuricemia pode ser sintomático são casos de Gota, pedras de ácido úrico ou nefropatia de ácido úrico.

• Artrite Gotosa Aguda

O objetivo inicial de artrite gotosa aguda é proporcionar alívio sintomático da dor. Indometacina e outros anti-inflamatórios não-esteróides (AINEs) são as drogas de escolha para a artrite gotosa aguda. A colchicina também é usada, esta inibe a ativação de neutrófilos, é eficaz, mas atualmente é usado com menos frequência por causa dos seus efeitos adversos. Podem-se usar glicocorticóides intra-articulares em pacientes com contra-indicações para o uso de AINE ou colchicina. Ocasionalmente, os glicocorticóides intra-articulares podem ser utilizados em pacientes com artrite gotosa refractário aos AINEs ou colchicina.

• Terapia Gota Crónica

Após os sintomas de Gota Aguda, os pacientes entram no período intercrítico durante o qual uma decisão deve ser tomada sobre a necessidade de tratar o paciente com um medicamento para baixar o ácido úrico. Um ponto importante a ser considerado durante o tratamento é que abrupta redução dos níveis de ácido úrico podem precipitar um ataque de gota aguda durante o período intercrítico. Assim, esses pacientes recebem cobertura da colchicina profilática independentemente do medicamento utilizado para baixar o ácido úrico.

A escolha de medicamentos para baixar o ácido úrico passa pelas drogas uricosúricos (que promovem a excreção de ácido úrico) ou os inibidores da xantina oxidase (que inibem a produção de ácido úrico).

• Nefrolitíase Ácido Úrico

O Alopurinol é o esteio da terapia medicamentosa em pacientes com Hiperuricemia que desenvolvem pedras de ácido úrico. Pacientes com cálculos de cálcio também podem beneficiar de alopurinol porque os cristais de urato na urina podem atuar como uma base para outras pedras se formarem. Também podem ser utilizados o citrato de potássio e o bicarbonato de sódio ou, ocasionalmente, a acetazolamida para alcalinizar a urina e para diminuir a solubilidade do ácido úrico. A hidratação adequada é recomendada para manter um elevado volume urinário de pelo menos 2 litros, a menos que haja contra-indicações para outras condições médicas em que a sobrecarga de volume possa ser uma preocupação.

• Nefropatia Úrica

 Ao longo dos anos, os esforços para impedir a nefropatia úrica, especialmente na configuração oncológica, resultaram num decréscimo da mortalidade por nefropatia de ácido úrico. Uma hidratação intravenosa com soro fisiológico e a administração de furosemida ou manitol (para diluir a urina) são necessárias para evitar mais precipitação do ácido úrico. A alcalinização da urina com bicarbonato de sódio ou acetazolamida pode ser necessário para aumentar ainda mais a eliminação do ácido úrico.

A rasburicase, a urato oxidase recombinante, está agora aprovada para uso na prevenção de complicações da Hiperuricemia durante a síndrome de lise tumoral. Isso facilita a conversão de urato num produto mais solúvel, a alantoína. Doses mais elevadas do que o normal de rasburicase são administradas para diminuir a produção de ácido úrico, antes da quimioterapia, em pacientes com leucemias e linfomas. O alopurinol e a hidratação continuam durante vários dias.

Se mesmo assim se desenvolver insuficiência renal aguda, apesar destas medidas, poderá estar indicada hemodiálise para reduzir o peso total do corpo de ácido úrico, facilitando assim a recuperação da função renal. Pegloticase é outro oxidante ácido úrico que foi recentemente aprovado para tratar a gota.

• Dieta

O uso de uma dieta baixa em purinas pode significativamente baixar os níveis de ácido úrico no sangue. Esta dieta consiste principalmente na restrição de açúcares, amidos e gorduras, com proteínas fornecidas por ovos e queijo. Carnes, aves, peixes, frutos do mar, carnes de órgãos, álcool, feijão e ervilhas devem ser evitados.

• Atividade

Não existe limitação da atividade para pacientes com Hiperuricemia, embora o exercício extenuante possa elevar os níveis séricos de ácido úrico.

Medicação Hiperuricemia, Ácido Úrico ou Gota

Os objetivos da farmacoterapia são reduzir a morbidade e evitar complicações. A farmacoterapia para a Hiperuricemia é baseada em saber se os pacientes são produtores em excesso ou diminutos de ácido úrico. O Alopurinol continua a ser o pilar para o tratamento de pacientes que estão em excesso, embora o febuxostate esteja a ser investigado como uma possível substituição do Alopurinol. O Febuxostate é um inibidor da oxidase de xantina nonpurine selectiva para o tratamento de gota.

A Rasburicase é outra medicação que foi introduzida para controlar a Hiperuricemia. É uma urato oxidase recombinante que é indicada para a prevenção de complicações da Hiperuricemia durante a Síndrome de Lise Tumoral. O Losartan foi encontrado como tendo uma propriedade uricosúrico, podendo valer a pena usá-lo em pacientes hipertensos com Hiperuricemia que não possuem qualquer contra-indicação para os bloqueadores dos receptores da angiotensina.

Complicações Hiperuricemia, Ácido Úrico ou Gota

• Gota Aguda
• Nefropatia úrica
• Nefrolitíase ácido úrico
• Insuficiência renal crónica.

Educação do Paciente com Hiperuricemia, Ácido Úrico ou Gota

 A Educação alimentar é o importante para os pacientes com Hiperuricemia.

 http://www.nhs.uk/Conditions/Scurvy/Pages/Introduction.aspx